Formulario de afiliación a la Fundación

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Nombres completos.

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Apellidos completos.

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Cédula de ciudadanía, tarjeta de identidad o pasaporte en el caso de personas naturales. NIT en el caso de personas jurídicas.

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Indique el departamento donde reside actualmente.

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Indique la ciudad donde reside actualmente.

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Indique su dirección de domicilio o residencia actual.

Entrada no válida

Ingrese un correo electrónico válido. Si no cuenta con uno deberá crearlo o ingresar la dirección de correo electrónico de un familiar cercano.

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Valor en números.

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Entrada no válida

Describa el régimen de salud al cual se encuentra afiliado(a).

Entrada no válida

Ingrese el nombre completo de su EPS o prestador de salud donde se encuentra afiliadio(a).

Entrada no válida

Marque todas aquellas casillas que se ajusten a los inconvenientes que se le han presentado.

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Califique de 0 a 5, siendo 0 una atención pésima y 5 una atención excelente.

Entrada no válida

Entrada no válida

Elija una sola respuesta.

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En qué año te fue diagnosticada la diabetes

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Marque todas aquellas casillas que se ajusten al padecimiento o afectaciones que presenta el paciente.

Entrada no válida

Ingrese el valor en números si conoce su peso.

Entrada no válida

Ingrese el valor en números si conoce su estatura.

Entrada no válida

Revise todas las opciones y elija aquella que más se ajuste.

Entrada no válida

Elija el rango dentro del cual se encuentra su resultado. Recuerde que la hemoglobina glicosilada HbA1c es diferente de la hemoglobina.

Entrada no válida

Elija el rango que más se ajusta al valor de su presión arterial si la conoce.

Entrada no válida

Elija una sola opción.

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Elija la opción que mejor se ajuste.

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Elija la opción de bebida(s) más frecuente.

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Elija una opción.

Entrada no válida

Elija la opción que más se ajuste.

Entrada no válida

Elija la opción que más se ajuste.

Entrada no válida

Marque todas aquellas casillas que se ajusten a los medicamentos que recibe el paciente.

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Mencione los que recuerde.

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Marque todos aquellos dispositivos con que cuenta el paciente para su auto-cuidado.

Entrada no válida

Elija una opción.

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Cuidador(a) es la persona que vela por la salud del paciente, lo cuida o socorre cuando este necesita ayuda.

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Elija una opción

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