Cuestionario: Diabetes

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Cuestionario. Responda las siguientes preguntas, ingresando el dato requerido o seleccionando una alternativa.

Edad

Menos de 45 años
Entre 45-54 años
Entre 55-64
Más de 64 años

Indice de Masa Corporal



Perímetro cintura en cm. Mídalo por debajo de las costillas y a la altura del ombligo

Menos de 94 cm (varones)
Entre 95 y 102 cm (varones)
Más de 102 cm (varones)
Menos de 80 cm (damas)
Entre 80 y 88 cm (damas)
Más de 88 (damas)

¿ Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de Actividad Física ?

Si
No

¿ Con qué frecuencia consume frutas y verduras ?

A diario
No a diario

¿ Le han recetado alguna vez medicamentos para la presión arterial ?

Si
No

¿Hay personas con diabetes en su familia ?

No
Si, abuelos, tíos o primos
Si, padres, hermanos o hijos

¿ Tiene usted diabetes ?

Si
No

¿ Le han detectado alguna vez niveles altos de glucosa o azúcar en la sangre ? (responsa sólo si NO padece diabetes)

Si
No

Indique las afectaciones que la diabetes le ha ocasionado (responda sólo si padece diabetes))

Afectación de la vista
Afectación de los riñones
Afectación de los pies
Afectación cardiovascular
Dolor o pérdida de la sensibilidad
Afectación bucal o de encías
Ninguna afectación

Escriba el resultado de su última glicemia o medición de azúcar en ayunas si lo conoce

Entre 70 y 100 mg/dl
Entre 101 y 125 mg/dl
Igual o mayor a 126 mg/dl
Menos de 70 md/dl

Si la toma de su glicemia fue 2 horas después de comer, elija la opción que corresponda (si respondió algún valor en Glicemia en ayunas no responda esta pregunta)

Menor de 70 mg/dl
Entre 70 y 140 mg/dl
Entre 141 y 199 mg/dl
Mayo o igual a 200 mg/dl

¿ Cuánto mide actualmente su presión arterial ?

Presión igual o cercana a 120 / 80 (sistólica/diastólica)
Presión mayor de 130 y/o mayor de 80 (sistólica/diastólica)

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